■ 2025年上半年，我省職工和居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用分別為10071元和7609元，比2020年分別下降12.3%、7.8%
■ 85項(xiàng)醫(yī)保高頻服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“線上辦”，“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序調(diào)用超1.6億人次
■ 在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，創(chuàng)新“日撥付、月結(jié)算、年清算”模式，打造醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算“安徽樣板”供全國(guó)借鑒
10月30日，在省政府新聞辦舉行的“決勝‘十四五’ 奮進(jìn)新征程”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上，安徽省醫(yī)保局局長(zhǎng)吳振宇發(fā)布了“十四五”以來我省醫(yī)保改革的“成績(jī)單”。
“十四五”以來，安徽省醫(yī)保局堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，強(qiáng)化基金監(jiān)管，優(yōu)化公共服務(wù)，交出了一份厚重而溫暖的民生答卷。五年間，全省基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，累計(jì)結(jié)算超10億人次，直接減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)超800億元，醫(yī)保改革紅利持續(xù)釋放，群眾獲得感、幸福感、安全感顯著增強(qiáng)。
參保率穩(wěn)定在95%以上
“現(xiàn)在不僅門診拿藥能報(bào)銷、社區(qū)醫(yī)院的集采藥價(jià)格便宜，我們老年人總是頭疼腦熱的，孩子醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢還能轉(zhuǎn)給我來買藥！”合肥市退休職工李阿姨得到的實(shí)惠，源自安徽率先建立的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。
為讓更多群眾能看得起病、看得好病，安徽動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保門診慢特病保障病種至83種，戈謝病、視神經(jīng)脊髓炎等罕見病被納入保障。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)在安慶市深入推進(jìn)，此外，全省統(tǒng)一推出的商業(yè)健康保險(xiǎn)“安徽惠民保”，兩年惠及400萬(wàn)參保人，成為基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充。
“十四五”期間，我省基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，一張覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范的醫(yī)療保障網(wǎng)越織越密。
節(jié)約采購(gòu)資金183億元
“去年做一次PET-CT檢查要7600元，現(xiàn)在只需2980元，對(duì)于腫瘤患者來說確實(shí)是好消息。”在安徽中科庚玖醫(yī)院，患者家屬小葉感嘆。五年來，省醫(yī)保局積極打造醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)“安徽模式”，落地執(zhí)行國(guó)家及省級(jí)集采藥品28批次、耗材32批次、試劑3批次，按落地首年計(jì)算節(jié)約采購(gòu)資金183億元。
2022年，我省提前一年實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)方式改革“四個(gè)全覆蓋”，陸續(xù)探索慢性病按人頭付費(fèi)、精神和康復(fù)類疾病按床日付費(fèi)、中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜病種“日間病床”等付費(fèi)機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、合理控費(fèi)。2025年上半年，我省職工和居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用分別為10071元和7609元，比2020年分別下降12.3%、7.8%。
醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)智慧監(jiān)管
“醫(yī)保基金是群眾的‘救命錢’，必須要嚴(yán)管！”省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2021年12月，《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》正式實(shí)施，配套出臺(tái)16項(xiàng)制度，構(gòu)建起“五大監(jiān)管體系”。
近年來，省醫(yī)保局積極探索現(xiàn)代信息技術(shù)手段在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的場(chǎng)景應(yīng)用，以大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)賦能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金智慧監(jiān)管。截至目前，我省17個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)均已開展醫(yī)療保障智能監(jiān)管實(shí)際應(yīng)用，基于國(guó)家系統(tǒng)79個(gè)基礎(chǔ)規(guī)則模板，細(xì)化本地化規(guī)則1146個(gè)，淮北、蚌埠、馬鞍山3市還被選定為全國(guó)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)。全省已有27346家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入智能監(jiān)管子系統(tǒng)，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入13845家、定點(diǎn)零售藥店接入13501家。
2025年，我省通過應(yīng)用“腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)”監(jiān)管模型追回違規(guī)金額6244萬(wàn)元，全省“腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)”費(fèi)用與2024年相比降幅達(dá)44.59%，該模型受到國(guó)家醫(yī)保局高度認(rèn)可，被選為“過度診療違法違規(guī)監(jiān)管”全國(guó)工作試點(diǎn)，已在多個(gè)省份成功應(yīng)用。
85項(xiàng)高頻服務(wù)事項(xiàng)“零跑腿”
“以前辦異地就醫(yī)備案要跑好幾趟，現(xiàn)在手機(jī)點(diǎn)點(diǎn)就全辦好了。”在江蘇務(wù)工的亳州人王師傅，通過“皖事通”App僅用幾分鐘就完成了備案。目前，安徽85項(xiàng)醫(yī)保高頻服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“線上辦”，“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序調(diào)用超1.6億人次。
為讓群眾辦事更省心，全省醫(yī)保系統(tǒng)加強(qiáng)基層醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，推出了就醫(yī)“一碼通辦”、慢性病待遇“即申即辦”、生育津貼“免申即享”等創(chuàng)新舉措，打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，建成村級(jí)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)1.8萬(wàn)個(gè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”。
近年來，人工智能大模型技術(shù)持續(xù)取得突破，全省各級(jí)醫(yī)保部門也在積極探索推動(dòng)人工智能服務(wù)。比如蚌埠市就運(yùn)用AI人工智能技術(shù)，升級(jí)智能語(yǔ)音客服和“醫(yī)保小智”智能查詢系統(tǒng)，建成醫(yī)保政策咨詢室，利用32路智能語(yǔ)音機(jī)器人助力電話接通率提升近3倍，累計(jì)服務(wù)超30萬(wàn)人次。據(jù)悉，目前省級(jí)層面的人工智能醫(yī)保客服系統(tǒng)也已完成方案設(shè)計(jì)，很快將投入試運(yùn)行。
“安徽樣板”供全國(guó)借鑒
為防止因病致貧、因病返貧，自2021年以來，安徽累計(jì)資助1361.13萬(wàn)名困難群眾參保，三重制度累計(jì)減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)642.26億元。
在支持創(chuàng)新發(fā)展方面，安徽優(yōu)化“新質(zhì)藥械”掛網(wǎng)流程，500個(gè)創(chuàng)新產(chǎn)品通過綠色通道申報(bào)掛網(wǎng)。今年1月1日，我省在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，創(chuàng)新“日撥付、月結(jié)算、年清算”模式，大大增加了醫(yī)院現(xiàn)金流，被國(guó)家醫(yī)保局譽(yù)為醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算“安徽樣板”供全國(guó)借鑒。
在促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展方面，安徽穩(wěn)步提高生育醫(yī)療待遇，分娩住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)翻番，8個(gè)輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷。擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，自2024年8月1日起，將參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員納入生育補(bǔ)助金保障范圍。截至2025年上半年，生育保險(xiǎn)參保827.21萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)4.85%。今年10月起，生育保險(xiǎn)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用還實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地直接結(jié)算，生育津貼直接發(fā)放至個(gè)人，預(yù)計(jì)每年惠及超30萬(wàn)個(gè)家庭。
回望“十四五”，安徽醫(yī)保真抓實(shí)干，取得了斐然成績(jī)。“展望‘十五五’，安徽醫(yī)保將堅(jiān)持以人民為中心，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，為加快建設(shè)現(xiàn)代化美好安徽貢獻(xiàn)更大的醫(yī)保力量。”吳振宇說。
■ 記者 陶妍妍
責(zé)任編輯：王振華
