國家醫(yī)療保障局近日正式印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)，推進按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范按病種付費管理，建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機制，賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
國家醫(yī)保局相關(guān)人士表示，推進以按病種付費為主的支付方式改革對于促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、主動控制成本，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)保基金使用效能，維護參保人健康權(quán)益具有重要意義。近年來，國家醫(yī)保局著力推進住院服務按病種付費，開展了按病組(DRG)和按病種分值(DIP)付費兩項試點，經(jīng)過六年時間，按病種付費實現(xiàn)了從試點到擴面，從地方探索到國家統(tǒng)一，目前基本實現(xiàn)按病種付費覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)，付費管理機制不斷完善，在提升醫(yī)保基金使用效率，促進醫(yī)療服務行為規(guī)范，減輕群眾就醫(yī)負擔等方面發(fā)揮了積極作用。
一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務項目，用多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。為了規(guī)范醫(yī)療行為，自2019年起，國家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費”支付方式改革，即通過歷史數(shù)據(jù)精準測算，根據(jù)患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標準，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員從“多開項目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。目前“按病種付費”已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。
《辦法》明確了按病種付費的相關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素及配套措施，突出三方面規(guī)范：規(guī)范總額預算管理，要求合理編制支出預算并據(jù)此確定按病種付費總額，強調(diào)總額預算的剛性;規(guī)范分組方案制定與調(diào)整，明確其制定主體、框架、數(shù)據(jù)和意見支撐及調(diào)整內(nèi)容，原則上每兩年調(diào)整一次;規(guī)范核心要素和配套措施，厘清權(quán)重、費率、支付標準等內(nèi)涵，要求醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)就核心要素確定充分協(xié)商達成一致，同時規(guī)范特例單議、預付金等醫(yī)保支付配套措施以提高科學性。此外，《辦法》還明確將按病種付費要求納入?yún)f(xié)議管理，通過加強改革成效監(jiān)測評估、強化基金監(jiān)管、完善醫(yī)保信息平臺建設等，提升按病種付費標準化水平。
具體來看，《辦法》明確，國家建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素，進行定期調(diào)整。原則上每兩年調(diào)整一次病種分組，并在當年7月底前發(fā)布。國家版病種分組方案調(diào)整后，省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合實際，及時調(diào)整本地分組。必要情況下，可適時調(diào)整。其中，DRG分組方案調(diào)整在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點調(diào)整核心分組和細分組;DIP病種庫調(diào)整則重點針對核心病種和綜合病種。
《辦法》同時指出，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合實際，研究制定適合本地基層醫(yī)療機構(gòu)開展的基層病種，實現(xiàn)“同病同質(zhì)同付”。有條件的省份可探索統(tǒng)一全省基層病種。
據(jù)悉，目前全國近60%的三級公立醫(yī)院開展了“日間醫(yī)療”，24小時內(nèi)就能完成全流程住院治療，加快床位周轉(zhuǎn)，降低醫(yī)療費用。以前，一些病情簡單、不用住院就可以治療的患者，因為門診報銷比例較低，患者會為了多報銷而選擇住院，不僅醫(yī)療費用高，還造成資源浪費。現(xiàn)在，這些不需要住院的日間手術(shù)或放、化療，納入了“按病種付費”，無論住院與否，醫(yī)保支付標準都是一樣的。住院時間越短醫(yī)院結(jié)余得更多。
《辦法》還明確，醫(yī)保部門建立特例單議機制，完善相關(guān)制度，規(guī)范特例單議標準、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法等，結(jié)合國家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展有關(guān)政策要求，支持醫(yī)療機構(gòu)收治復雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。
“《辦法》既是對過去改革政策的‘一攬子’優(yōu)化，又是對未來改革的具體指引。”有關(guān)人士表示，隨著《辦法》的全面實施，構(gòu)建更加科學高效的醫(yī)保支付體系，既讓醫(yī)保基金用在刀刃上，也讓群眾在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務中感受到實實在在的獲得感。(記者 梁倩)
責任編輯：陸迪
